Nicolai Haugsted
Trumps wegweisendes Gesetz könnte eine Kürzung von 52 Milliarden US-Dollar bei Medicaid auslösen, während Experten vor Einschränkungen beim Zugang zu grundlegender Gesundheitsversorgung warnen.
Millionen Amerikaner verlassen sich auf Medicaid mit der berechtigten Erwartung, dass eine Krankenversicherung auch bedeutet, jemanden zu finden, der sie behandelt.
Diese beiden Dinge gehen jedoch nicht immer Hand in Hand.
Ärzte und Krankenhäuser erhalten für viele Leistungen von Medicaid bereits weniger als von Medicare oder privaten Versicherungen, was einigen Anbietern wenig finanziellen Anreiz bietet, zusätzliche Medicaid-Patienten aufzunehmen.
Eine wichtige Bestimmung von Donald Trumps wegweisendem Steuer- und Ausgabengesetz für 2025 wird diesen fragilen Zustand nun erheblich unter Druck setzen.
Neue Forschungsergebnisse, die in Health Affairs veröffentlicht wurden, schätzen, dass die ab 2028 wirksam werdenden Bundesgrenzen Kürzungen von etwa 51,8 Milliarden US-Dollar pro Jahr in einer Kategorie von Medicaid-Zahlungen erfordern könnten, die von den Bundesstaaten zur Erhöhung der Erstattungen an Gesundheitsdienstleister verwendet werden.
Die Forscherin Debra Lipson warnt, dass Patienten die Konsequenzen letztendlich an einem sehr praktischen Ort spüren könnten – im Wartezimmer des Arztes.
Medicaid zu haben, garantiert nicht, einen Arzt zu finden
Medicaid bietet Menschen mit geringem Einkommen eine Krankenversicherung durch ein Programm, das gemeinsam von der Bundesregierung und den Bundesstaaten finanziert wird.
Der Zugang war lange Zeit eine seiner Schwächen.
Niedrigere Erstattungssätze bedeuten, dass einige Ärzte Medicaid-Patienten entweder ganz ablehnen oder die Anzahl der von ihnen angenommenen Patienten begrenzen.
Die Bundesstaaten haben zunehmend versucht, diese Lücke durch sogenannte staatlich gelenkte Zahlungen zu schließen.
Solche Zahlungen ermöglichen es Bundesstaaten, die Medicaid-Managed-Care-Programme betreiben, von Versicherern zu verlangen, die Zahlungen an bestimmte Krankenhäuser, Pflegeheime und andere Anbieter zu erhöhen.
Die Ausgaben über diesen Mechanismus sind rapide gestiegen.
Lipsons Analyse ergab, dass 39 Bundesstaaten, die über den Medicare-Sätzen zahlten, während der Bewertungszeiträume 2024–25 durchschnittlich 106,3 Milliarden US-Dollar jährlich für die relevanten staatlich gelenkten Zahlungen ausgaben.
Trumps Gesetz von 2025 wird die Regeln ändern.
Washington setzt eine Obergrenze für die Zahlungen
Der Kongress hat im Rahmen des Haushaltsausgleichsgesetzes 2025 neue Grenzen dafür festgelegt, wie großzügig bestimmte staatlich gelenkte Zahlungen sein dürfen.
Bundesstaaten, die Medicaid erweitert haben, werden im Allgemeinen auf 100 Prozent des entsprechenden Medicare-Zahlungssatzes für betroffene Leistungen begrenzt.
Bundesstaaten, die Medicaid nicht erweitert haben, können bis zu 110 Prozent erreichen.
Zuvor genehmigte Zahlungen, die über diesen Obergrenzen liegen, erhalten einen vorübergehenden Schutz, der jedoch ab 2028 zu verschwinden beginnt.
Die Sätze werden dann jedes Jahr um 10 Prozentpunkte reduziert, bis sie das zulässige Niveau erreichen.
Befürworter sehen die Grenzen als eine Möglichkeit, einen Finanzierungsmechanismus einzudämmen, der sich dramatisch ausgeweitet und es den Bundesstaaten ermöglicht hat, immer größere Mengen an Bundes-Medicaid-Geldern zu beziehen.
Die Trump-Regierung hat allgemeiner argumentiert, dass strengere Beschränkungen erforderlich seien, um das Programm vor Verschwendung und fragwürdigen Finanzierungspraktiken zu schützen. CMS hat die Reform der staatlich gelenkten Zahlungen als Teil einer Anstrengung beschrieben, die finanzielle Integrität zu verbessern und gleichzeitig den Zugang zur Versorgung aufrechtzuerhalten.
Lipsons Analyse konzentriert sich auf die andere Seite der Gleichung.
Weniger Geld für Anbieter kann letztendlich bedeuten, dass weniger Anbieter bereit sind, Medicaid-Patienten aufzunehmen.
Forscherin warnt: Patienten könnten den Preis zahlen
Lipson untersuchte die staatlich gelenkten Zahlungen, die den neuen Beschränkungen am stärksten ausgesetzt sind.
Ihre Studie schätzt, dass Zahlungen in 36 Bundesstaaten jährliche Kürzungen von etwa 51,8 Milliarden US-Dollar erfordern könnten.
Siebzehn Bundesstaaten stehen laut der Studie vor potenziellen Kürzungen, die zwischen 10 und 25 Prozent ihrer gesamten Medicaid-Ausgaben entsprechen.
Lipson glaubt, dass Gesundheitsdienstleister schwierige Entscheidungen treffen müssen, wenn dieses Geld verschwindet.
„Das bedeutet, dass mehr dieser Krankenhäuser (und) einige Pflegeheime, die in unsere akademischen medizinischen Zentren eingebunden sind, anfangen werden, die Anzahl der Medicaid-Patienten, die sie sehen, zu begrenzen“, sagte Lipson.
„Es wird für Menschen, die auf Medicaid angewiesen sind, schwieriger werden, die notwendige Versorgung zu erhalten.“
Ihre Warnung ist eine Einschätzung der wahrscheinlichen Folgen und keine Garantie dafür, dass einzelne Krankenhäuser oder Ärzte den Zugang reduzieren werden.
Dennoch ist das in der Studie identifizierte Ausmaß erheblich.
Einige Bundesstaaten stehen vor einem viel größeren Schock
Der finanzielle Schmerz würde nicht gleichmäßig in Amerika verteilt sein.
Nebraska, Louisiana und South Carolina stechen in Lipsons Analyse hervor, wobei die betroffenen Kürzungen potenziell über ein Viertel der gesamten Medicaid-Ausgaben in jedem dieser Bundesstaaten übersteigen könnten.
Andere Bundesstaaten, die stark von staatlich gelenkten Zahlungen nahe den kommerziellen Versicherungssätzen abhängig sind, umfassen laut dem Quellmaterial Iowa, Nevada, Arizona, Kentucky, New Mexico, Illinois, Tennessee, Florida, Georgia, North Carolina, Michigan und Mississippi.
Solche Unterschiede sind wichtig, da die Bundesstaaten ihre Medicaid-Finanzierungssysteme auf sehr unterschiedliche Weise aufgebaut haben.
Orte, die stark auf erhöhte Zahlungen angewiesen waren, um Anbieter angemessen zu entschädigen, müssen viel mehr zurückfahren, sobald die Bundesobergrenze erreicht ist.
Bundesstaaten mit relativ geringer Abhängigkeit von diesem Mechanismus stehen vor einer erheblich kleineren Anpassung.
Die Zahl von 52 Milliarden US-Dollar bedarf einer Kontextualisierung
Die Schätzung der Studie als eine einfache Medicaid-Kürzung von 52 Milliarden US-Dollar zu bezeichnen, würde einen wichtigen Unterschied übersehen.
Lipson berechnete, um wie viel die jährlichen Medicaid-Ausgaben durch die betroffenen staatlich gelenkten Zahlungsvereinbarungen sinken müssen, damit die Bundesstaaten die neuen Bundesgrenzen einhalten können.
Ihre Schätzung bedeutet nicht, dass Washington an einem bestimmten Tag einfach 51,8 Milliarden US-Dollar von Medicaid abziehen wird.
Die Bundesstaaten haben Zeit zur Anpassung, und die Bestandsschutz-Zahlungen werden ab 2028 über mehrere Jahre hinweg schrittweise reduziert.
Dennoch schätzte das Congressional Budget Office zuvor, dass die Bestimmung zu den staatlich gelenkten Zahlungen selbst die Bundesausgaben für Medicaid über ein Jahrzehnt um etwa 149 Milliarden US-Dollar reduzieren würde.
Krankenhäuser und andere Anbieter haben daher guten Grund, aufmerksam zu sein, noch bevor die schrittweise Reduzierung beginnt.
Auch private Versicherungen könnten betroffen sein
Lipson weist auch auf eine weitere Möglichkeit hin.
Krankenhäuser, die Medicaid-Einnahmen verlieren, müssen weiterhin Rechnungen bezahlen.
Einige könnten versuchen, einen Teil dieses Geldes zurückzugewinnen, indem sie höhere Erstattungssätze von kommerziellen Versicherern aushandeln, so ihre Analyse.
Eine solche Reaktion könnte einen Teil des finanziellen Drucks über Medicaid hinaus auf Arbeitgeber und privat versicherte Amerikaner verlagern.
Ob Anbieter diese Verlagerung erfolgreich vornehmen können, hängt von den lokalen Märkten, der Verhandlungsmacht und zahlreichen anderen Faktoren ab.
Eine reduzierte Medicaid-Teilnahme stellt eine weitere Option dar.
Für Patienten könnte dieses Ergebnis das besonders frustrierende Szenario schaffen, vor dem Lipson warnt: eine Versicherung auf dem Papier zu besitzen, während man feststellt, dass immer weniger Anbieter in der Nähe bereit sind, diese zu akzeptieren.
